FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB
ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB
DI ……......
TANGGGAL ………..
NO. REGISTER : ………………………………………………………
TANGGAL/JAM MASUK RS : ………………………………………………………
RAWAT DI RUANG : ………………………………………………………
PENGKAJIAN
DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Ibu : ………………… Nama Suami : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Kebangsaan : ………………… Kebangsaan : …………………
Agama : ………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat Kantor : ………………… Alamat Kantor : …………………
Alamat Rumah : ………………… Alamat Rumah : ………………….
B. ANAMNESA
1. Kunjungan saat ini :
Kunjungan pertama
Kunjungan ulang
Keluhan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Perkawinan
Kawin ……………. kali, kawin pertama umur ……...…… tahun, dengan suami sekarang ………… tahun
3. Riwayat Mensturasi
Menarce umur …..……… tahun, siklus ……….…..… hari, teratur / tidak. Lamanya ………… hari, sifat darah : encer / beku, Bau ……….………………….., Dismenorhoe : Ya / tidak, Banyaknya …………………. Cc
Hari pertama haid terakhir tanggal : ……………………………… pasti / tidak, lamanya :……………hari, banyaknya :………………, Haid sebelum tanggal ……………………
Lamanya : ………… Hari.
4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
P …………………… Ab ……………………Ah ……………………
| Hamil | Persalinan | Nifas | ||||||||
| Tgl lahir | Umur kehamilan | Jenis persalinan | Penolong | Komplikasi | Jenis kelamin | BB lahir | laktasi | komplikasi | ||
| ibu | Bayi | |||||||||
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
5. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan
| No | Jenis kontrasepsi | Mulai memakai | Berhenti/ganti cairan | ||||||
| tanggal | Oleh | tempat | keluhan | tanggal | oleh | tempat | keluhan | ||
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/ sedang di derita
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang pernah/ sedang di derita keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Riwayat penyakit ginekologi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
- Pola makan frekuensi : ……………………………………
- Jenis makanan : ……………………………………
- Pantang dalam makanan : …………………Alasan : ………………
- Minuman ( jumlah/jenis) : ………………… Jenis : …………………
- Keluhan : ……………………………………………
b. Eliminasi
BAK
Frekuensi : ……………………………………
Warna : ……………………………………
Bau : ……………………………………
Konsistensi : ……………………………………
BAB
Frekuensi : ……………………………………
Warna : ……………………………………
Bau : ……………………………………
Konsistensi : ……………………………………
c. Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : …………………………………………
Istirahat dan tidur : …………………………………………
d. Seksualitas
Frekuensi : …………………………………………
Keluhan : …………………………………………
e. Personal hygiene
- Kebiasaan mandi …………………… kali/hari
- Kebiasaan membersihkan alat kelamin : ………………………………………
- Kebiasaan mengganti pakaian dalam : …………………………………………
8. Keadaan psiko social spiritual
a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi
……………………………………………………………………………………
b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai
……………………………………………………………………………………
c. Dukungan suami/ keluarga
……………………………………………………………………………………
DATA OBYEKTIF
C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum ………………………….. kesadaran : …………………………..
Keadaan emosional …………………………..…………………………..…………
2. Tanda Vital
Tekanan darah : ………………………….. Denyut Nadi : …………………………..
Suhu tubuh: ………………………………. Pernafasan: …………………………..
3. Tinggi Badan : …………………………..kg, Berat Badan : …………………… cm
LILA : ………………………….. cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher
Edema wajah : …………………………..…………………………..……………
Cloasma gravidarum : +/-
Mata :
Kelopak mata : …………………………..
Konjungtiva : …………………………..
Scelera : …………………………..
Mulut dan gigi
lidah dan geraham : …………………………..
gigi : …………………………..
Kelenjar Tiroid
Pembesaran : …………………………..
b. Dada
Jantung : …………………………..
Paru : …………………………..
Payudara : …………………………..
Pembesaran : …………………………..
Putting susu : …………………………..
Simetris : …………………………..
Benjolan : …………………………..
Pengeluaran : …………………………..
Rasa nyeri : …………………………..
Lain-lain : …………………………..
c. Ekstremitas atas
Oedem : …………………………..
Kekakuan sendi : …………………………..
Kemerahan : …………………………..
Varices : …………………………..
d. Abdomen
Bekas luka operasi : …………………….. pembesaran : ………………..
Konsistensi : ………………………….. benjolan: ………………………
e. Ekstremitas bawah
Oedem : …………………………..
Kekakuan sendi : …………………………..
Kemerahan : …………………………..
Varices : …………………………..
Reflex : …………………………..
f. Genetalia luar :
Varices : …………………………..
Bekas luka : …………………………..
Pengeluaran : …………………………..
g. Anus :
Haemoroid : ………………………….. …………………………..
5. Pemeriksaan dalam / ginekologis
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Pemeriksaan penunjang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ASSESMENT
Ø Diagnose kebidanan ( disertai dengan data focus dan analisa data )
……… ………………………….. ………………………….. …………………………..
Ø Masalah
……………………………………….. ………………………….. ………………………
Ø Kebutuhan
………………………………………….. ………………………….. ……………………
Ø Diagnose potensial (disertai dengan data focus dan analisa data )
………………………….. ………………………….. …………………………..
Ø Masalah potensial ………………………….. …………………………..
Ø Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
- Mandiri
………………………….. ………………………….. …………………………..
- Kolaborasi
………………………….. ………………………….. …………………………..
- Rujukan
………………………….. ………………………….. …………………………..
PLANNING ( termasuk pendokumentasian implementasi dan evaluasi )
Tanggal ………………………….. jam …………………………..
» T E R I M A K A S I H »
Tidak ada komentar:
Posting Komentar